Nama kelompok : melliya andriyanti
Umi
rohmatiningsih
Abstrak
Pengantar
Pankreatitis akut berat masih merupakan masalah klinis yang sulit, itu adalah tantangan bagi tim medis, yang harus mencakup strategi obat pribadi. Dalam pengamatan klinis, di antara pasien dengan kursus fulminan pankreatitis akut dikembangkan selama jam pertama menyebabkan kegagalan multiorgan ireversibel dan kematian.
Tujuan
Untuk mengevaluasi frekuensi kejadian dan menganalisis perkembangan dan pengobatan pankreatitis akut berat (AP) pada pasien rawat inap selama tahun 2004-2010 di Bedah Clinical Ward.
Bahan dan metode
Seribu lima puluh pasien yang diobati untuk AP dimasukkan dalam penelitian ini; 97 pasien dengan AP parah menjadi sasaran analisis klinis rinci.
Hasil
Rata-rata usia pasien adalah 52,8 tahun. Kambuh terjadi pada 14,9% pasien. Bentuk parah dari pankreatitis akut didiagnosis pada 97 pasien, yang menyumbang 9,2% dari semua penyakit, dan terjadi secara signifikan lebih sering pada pasien laki-laki (p <0,01). Faktor etiologi yang paling sering adalah cholelithiasis (46,4%), dan pankreatitis idiopatik (27,8%); konsumsi alkohol bertanggung jawab untuk 22,7% kasus; terjadinya kedua faktor empedu-derivatif dan alkohol ditemukan di 3,1% dari kasus. Sebuah keadaan klinis memburuk mengakibatkan laparotomi pada 26 pasien (26,8%), dan re-laparotomi di 5 pasien. Necrosectomy dilakukan pada 15 pasien, di antaranya 33,3% meninggal karena komplikasi. Total kematian pada AP parah adalah 38,1%. Usia rata-rata dari almarhum adalah 66,5. Kematian dini dalam waktu 14 hari tercatat di 78,4% pasien (n = 29) yang meninggal akibat AP parah.
Kesimpulan
AP parah meskipun pelaksanaan diagnosis dan pengobatan metode modern masih dikaitkan dengan risiko kematian yang tinggi. Pengamatan klinis konstan dan penggunaan skala prognostik yang tersedia adalah penting dalam meningkatkan AP prognosis.
Kata kunci: akut pankreatitis, etiologi, pengobatan, komplikasi
Pergi ke:
Pengantar
Pankreatitis akut (AP) adalah proses inflamasi akut kelenjar itu sendiri, dengan kemajuan ke tingkat yang lebih besar atau lebih kecil dari jaringan atau organ jauh sekitar. Data epidemiologi dari beberapa tahun terakhir menunjukkan peningkatan frekuensi terjadinya kedua pankreatitis akut dan kronis. Variasi geografis yang tinggi dapat diamati secara global dalam kejadian AP, mulai dari 15,9 / 100.000 untuk 73,4 / 100.000 per tahun [1-4]. Di Polandia ada penelitian data epidemiologi prospektif mengenai kejadian pankreatitis. Data baru ini diterbitkan untuk Świętokrzyskie Provinsi menunjukkan bahwa di wilayah ini, AP terpengaruh 99,9 / 100.000 penduduk. Insiden pertama kali pada periode dianalisis dari satu tahun yang terkena 79 / 100.000 penduduk [5]. Dalam penelitian retrospektif baru-baru diterbitkan dari distrik Trzebnicki, frekuensi terjadinya AP di daerah ini diperkirakan 64,4 / 100.000 kasus per tahun, yang 42,3 / 100.000 per tahun insiden pertama kali [6]. Cholelithiasis dan konsumsi alkohol, bertanggung jawab untuk 80% dari kejadian AP, adalah faktor-faktor etiologi dominan [7, 8]. Perlu ditekankan bahwa yang disebut penyebab idiopatik atau dijelaskan dari AP biasanya dari microlithiasis etiologi [9]. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), hiperlipidemia, obat yang diminum oleh pasien, hiperparatiroidisme, sfingter Oddi disfungsi, cacat bawaan, trauma abdomen, operasi, virus, bakteri, parasit, penyakit berbasis autoimun, dan cystic fibrosis adalah salah satu penyebab kurang sering [10]. Dalam sebagian besar kasus, AP memiliki lapangan jinak, ditandai dengan disfungsi sedikit organ, yang regresi setelah pengobatan konservatif. Pada sekitar 20% pasien, penyakit memiliki lapangan yang parah dan dapat menyebabkan kegagalan multi-organ yang mengancam jiwa. Komplikasi lokal dan / atau seluruh sistem terjadi dalam bentuk parah dari penyakit. Komplikasi umum dapat mempengaruhi sistem kardiovaskular, sistem pernapasan, ginjal dan gangguan hemostasis. Gangguan metabolisme, perdarahan ke dalam saluran pencernaan, dan komplikasi dari sistem saraf pusat dapat terjadi juga [11]. Kematian umum di AP lebih rendah dari 5%. Dalam bentuk yang parah, rumah sakit berkepanjangan sebagai akibat dari nekrosis pankreas dan disfungsi organ multiple, yang mengarah ke tingkat kematian yang jauh lebih tinggi [12].
Pergi ke:
Tujuan
Tujuan dari penelitian yang dilakukan adalah untuk menganalisis perjalanan klinis AP dan indikasi terapi untuk terapi konservatif dan perawatan bedah pada pasien yang diobati dalam tahun 2004-2010 di Ward klinis Umum, Oncological dan Endokrin Bedah Rumah Sakit Provinsi di Kielce. Hasil penelitian dalam aspek yang dipilih merujuk kepada sekelompok pasien rawat inap yang menderita bentuk jinak AP.
Pergi ke:
Bahan dan metode
Subyek
Seribu lima puluh pasien yang diobati untuk AP selama tahun 2004-2010 di Ward klinis Umum, Oncological dan Endokrin Bedah Rumah Sakit Provinsi di Kielce dilibatkan dalam penelitian. Antara 3500 dan 3700 pasien dirawat di bangsal setiap tahun. Kriteria inklusi adalah pengakuan klinis AP. Semua pasien yang dirawat karena AP pada periode dianalisis dimasukkan dalam penelitian. Diagnosis akhir didasarkan pada riwayat medis, klinis, penentuan aktivitas α-amilase dalam serum darah dan urin dan pencitraan pemeriksaan (ultrasonografi (USG), computed tomography (CT), resonansi magnetik nuklir (NMR), sinar-X dada, atau film polos rongga perut). Kriteria kualifikasi untuk analisis lebih lanjut adalah pengakuan AP parah, dan akibatnya terjadinya salah satu faktor-faktor berikut: 1) komplikasi lokal (nekrosis, kista palsu, abses pankreas); 2) sindrom disfungsi organ multiple (MODS); 3) pemenuhan minimal 3 kriteria dalam skala Ranson; 4) hasil dari 8 poin atau lebih dalam skala APACHE II (Fisiologi akut dan kronis Evaluasi Kesehatan II). Pada kelompok 97 pasien dengan AP yang parah, data berikut dimasukkan dalam penilaian: usia, jenis kelamin, penyebab dan perhitungan keparahan AP dengan cara Ranson dan APACHE skala, metode pengobatan sebelumnya, komplikasi, dan kematian.
Analisis statistik
Dalam studi signifikansi perbedaan rata-rata, t-test Student parametrik yang digunakan. Signifikansi perbedaan antara distribusi dianalisis dengan menggunakan uji χ2. Dalam beberapa kasus signifikansi perbedaan antara indeks struktur dianalisis dengan menggunakan "z" statistik. Hipotesis nol yang menyatakan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan diuji setiap kali. Dasar untuk kemungkinan penolakan dari nol hipotesis, atau yang menyatakan bahwa tidak ada alasan untuk menolak itu, adalah perbandingan antara nilai p, dicapai dalam prosedur tes, dan tingkat signifikansi tertentu tes α = 0,05 (jika p < α, kita menolak hipotesis nol). Signifikansi perbedaan usia perempuan ditentukan dengan cara Z-test untuk seluruh kelompok diperiksa (n = 1.050). Estimasi interval usia tidak diketahui nilai rata-rata untuk seluruh penduduk (koefisien kepercayaan 1 - α = 0,95 diasumsikan). Untuk beberapa variabel, daripada menggunakan uji t Student parametrik ini, salah satu setara nonparametrik yang paling efektif, Mann-Whitney U-test, digunakan. Alasan untuk memilih tes ini adalah bahwa kondisi konsistensi dari distribusi normal (distribusi Gaussian) untuk variabel-variabel kuantitatif (konsistensi dengan distribusi normal dianalisis dengan menggunakan uji Shapiro-Wilk) tidak terpenuhi.
Pergi ke:
Hasil
Selama tahun 2004-2010, 1.050 kasus rawat inap untuk AP terdaftar di Ward klinis Umum, Oncological dan Endokrin Bedah Rumah Sakit Provinsi di Kielce (pengakuan akhir K-85). Ada 416 perempuan dan 634 laki-laki dalam kelompok. Rata-rata usia pasien adalah 52,8 tahun (median adalah 51 tahun). Para wanita di rumah sakit selama AP lebih tua daripada pria (rata-rata adalah 61,1 tahun vs 47,4 tahun; deviasi standar adalah 17,8 dan 15,8 masing-masing). Selama periode 7 tahun penelitian, kambuh dari AP terjadi pada 14,9% pasien (4,8% adalah pasien perempuan dan 10,1% adalah pasien laki-laki). Di antara kelompok ini, 57,7% dari pasien dirawat di rumah sakit untuk jangka waktu lebih pendek dari 2 bulan sebelum mereka jatuh sakit. Sebuah kambuh didefinisikan sebagai masuk lain ke rumah sakit tanpa menganggap kerangka waktu. Kebanyakan pasien dengan kambuh AP yang diterima kembali ke rumah sakit setelah (62,8%), 19,2% pasien dirawat di rumah sakit dua kali, beberapa orang dirawat di Bangsal Bedah lebih dari tiga kali, dan satu orang dirawat empat belas kali. Menurut klasifikasi dari Atlanta, yang Ranson dan skala APACHE, bentuk parah dari AP didiagnosis pada 97 pasien, yang menyumbang 9,2% dari total kasus AP. Bentuk parah dari AP terjadi secara signifikan lebih sering pada pasien laki-laki (p <0,005). Usia rata-rata perempuan lebih tinggi dibandingkan laki-laki (70 tahun vs 49,5 tahun), tetapi tidak ada signifikansi statistik (Tabel I).
Tabel I
Tabel I
Karakteristik kelompok pasien diperiksa dengan pankreatitis akut parah
Paling sering faktor etiologi dari AP parah adalah cholecystolithiasis, di 46,4% pasien (80,6% dari perempuan dan 30,3% laki-laki), alkohol adalah penyebab penyakit di 22,7% pasien (28,8% laki-laki dan 9,7% perempuan ), sedangkan faktor kedua cholelithic dan alkohol adalah penyebab di 3,1% dari pasien (4,5% dari laki-laki). Faktor etiologi tidak diakui secara eksplisit dalam 27,8% kasus (9,7% dari perempuan dan 36,4% laki-laki). Dalam kasus ini, penyebab paling mungkin dari AP parah adalah etiologi cholelithic dengan kehadiran mikro-cholelithiasis. Rata-rata waktu rawat inap untuk pasien dengan AP berat adalah 25 hari (minimal 1 hari, maksimal 128 hari, rata-rata 19 hari). Dalam rangka untuk menilai tingkat keterlibatan dari penyakit dan prognosis komplikasi dan kematian skala Ranson dan APACHE II (yang Fisiologi akut dan kronis Evaluasi Kesehatan) skala yang digunakan; Penilaian itu dilakukan selama 24 jam pertama tinggal pasien di bangsal. Rata-rata dalam skala Ranson adalah 2.1 (minimum - 0 poin, maksimum - 4 poin, median - 2 poin, standar deviasi - 0.99), sedangkan pada kelompok pasien yang meninggal itu 2,6 poin. Menurut skala APACHE skor rata-rata pada kelompok diperiksa adalah 11 poin (minimum - 0 poin, maksimum - 34 poin, standar deviasi - 6,6 poin). Rata-rata dalam skala APACHE II pada kelompok pasien yang meninggal lebih tinggi daripada di lain (14 poin vs 11 poin). Selama 24 jam pertama opname pemeriksaan USG dari rongga perut dilakukan. Computed tomography (CT), yang tergantung pada indikasi klinis, dilakukan tidak lebih awal dari 72 jam setelah gejala klinis muncul. Tingkat komplikasi morfologi yang terjadi di AP ditentukan dengan menggunakan indeks keparahan computed tomography (CTSI) yang disusun oleh Balthazar dkk. (Tabel II).
Tabel II
Tabel II
Komplikasi pankreatitis akut yang berat
Tanda-tanda vital dipantau pada pasien dengan AP yang parah, dan keseimbangan cairan positif dan pengobatan analgesik yang diterapkan. Carbapenems digunakan untuk perlindungan terhadap infeksi. Dalam kasus dibenarkan, terapi antibiotik ditargetkan digunakan berdasarkan transdermal / biopsi transkutan atau bahan intrasurgical. Antibiotik digunakan dari 7 sampai 14 hari. Diet gizi usus dan / atau parenteral dimulai setelah penilaian dari keadaan klinis antara ketiga dan kelima 24 jam di rumah sakit. Dalam kasus dianalisis, dikombinasikan gizi - makan usus parenteral dan periodik - digunakan pada 80 pasien, dan hanya makan usus digunakan di 17 pasien. Kinerja awal cholangiopancreatography endoskopik retrograde (ERCP) (3 pasien) adalah metode pengobatan pankreatitis bilier akut dengan gejala penyakit kuning dan kolangitis. Setelah mencapai perbaikan dari negara klinis, biasanya setelah 4-8 minggu, kolesistektomi sebuah dilakukan. Penurunan keadaan klinis adalah alasan untuk laparotomi di 26 pasien (26,8%), dan relaparotomy di 5 pasien akibat komplikasi. Indikasi untuk laparotomi terinfeksi nekrosis dengan gejala sepsis (19 pasien), peritonitis difus (5 pasien), atau perdarahan ke dalam sumur cairan pankreas (2 pasien). Necrosectomy dengan drainase irigasi dilakukan pada 15 pasien, termasuk pasien 5 (33,3%) yang meninggal setelah prosedur karena komplikasi. Satu pasien menjalani cystogastrostomy pada periode akhir rawat inap. Laparotomi dengan berbagai bentuk drainase tertutup dilakukan pada pasien lain. Di antara komplikasi yang terdaftar setelah operasi pada pasien yang menjalani laparotomi, komplikasi yang paling sering diamati adalah: infeksi luka (7 dari 26 pasien; 26,9%), fistula enterocutaneous di 3 pasien (11,5%), perdarahan dari rongga peritoneum di 3 pasien (11,5%), hernia di 2 kasus (7,7%), dan perdarahan dari saluran cerna pada 4 pasien (15,4%) (Tabel III).
Tabel III
Tabel III
Komplikasi setelah operasi
Meskipun pelaksanaan perawatan intensif, 22 pasien (22,7%) diperlukan transfer ke unit perawatan intensif karena komplikasi berikut: sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) di 27 orang, gagal ginjal akut (25), insufisiensi sirkulasi (34), gagal hati (15), kegagalan multiorgan (30), dan sepsis delirium terkait (SAD - 14 pasien). Total kematian pada kelompok pasien yang menderita AP parah adalah 38,1% (37 pasien). Di antara mereka yang tewas jumlah yang menderita biliary akut pankreatitis didominasi (21 orang; 56,8%), namun etiologi tidak dijelaskan dalam 8 kasus. Usia rata-rata dari almarhum adalah 66,5 tahun; deviasi standar adalah 18,7 (usia rata-rata yang lain adalah 51 tahun; deviasi standar adalah 16,6). Pengaruh usia pada frekuensi kematian bertekad untuk menjadi (p <0,0001). Para pasien yang paling sering meninggal selama 3 hari pertama setelah masuk mereka ke rumah sakit (20 orang), sedangkan 9 pasien lagi meninggal dalam waktu 14 hari. Kematian dini didefinisikan sebagai kematian yang terjadi dalam waktu 14 hari setelah masuk, dan kematian akhir didefinisikan sebagai kematian yang terjadi lebih dari 14 hari setelah masuk. Kematian dini, dalam waktu 14 dua puluh empat jam pertama periode rawat inap, terdaftar dalam total 29 pasien (78,4%), yang meninggal akibat AP parah. Di antara kelompok pasien yang meninggal, 7 diobati dengan teknik perut terbuka, dan 5 orang meninggal dalam waktu 3 hari setelah dirawat di rumah sakit (Tabel IV).
Tabel IV
Tabel IV
Karakteristik kematian awal dan akhir pada pankreatitis akut berat
Untuk menganalisis perbedaan yang signifikan antara distribusi variabel "usia" dari populasi kematian awal dan akhir dan untuk nilai rata-rata untuk skala Ranson, non-parametrik Mann-Whitney U-test digunakan. T-tes Student digunakan untuk menganalisis signifikansi perbedaan untuk rata-rata "skala APACHE II" parameter. Signifikansi perbedaan antara distribusi penduduk kematian dini dan populasi kematian terlambat untuk kedua alasan gender dan etiologi dianalisis menggunakan uji χ2. Kehadiran menular dan aseptik nekrosis dirawat dan diuji sebagai indeks struktur populasi kematian awal dan akhir (Z-statistik yang digunakan). Nilai-nilai p menunjukkan bahwa ada alasan untuk menolak hipotesis nol (tentang kesetaraan sarana, distribusi, dan indeks struktur) hanya ketika skala APACHE II dipertimbangkan. Berikut hipotesis nol ditolak pada tingkat signifikansi α <0,05.
Pergi ke:
Diskusi
Data epidemiologis dari berbagai negara menunjukkan bahwa ada peningkatan jumlah pasien yang menderita AP. Analisis rawat inap antara 2004 dan 2010 menunjukkan bahwa jumlah penerimaan rumah sakit tetap pada tingkat 150 tahunan. Rata-rata usia pasien mengaku sebanding dengan kecenderungan untuk insiden yang lebih tinggi pada wanita yang lebih tua daripada pria, yang disajikan dalam literatur akademik [10, 13, 14]. Frekuensi dikonfirmasi kambuh (14,9%) lebih rendah dibanding yang dilaporkan dalam penelitian lain [15]. Cholecystolithiasis adalah faktor etiologi yang paling sering dan alkohol yang kedua. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography mungkin menjadi penyebab paling langka AP. Dalam penelitian baru-baru ini diterbitkan dari pusat kami, AP setelah performing diakui di 2,6% dari pasien [16]. Tingkat kematian umum karena AP, yang 3,7% dalam kelompok 1.050 pasien, adalah sebanding dengan data dari literatur akademik [10, 14]. Usia digambarkan dalam literatur akademik sebagai faktor yang meningkatkan angka kematian secara signifikan [1, 14, 17, 18]. Kecenderungan seperti juga diamati dalam pekerjaan kami tapi signifikansi statistik tidak dikonfirmasi. Meskipun perkembangan ilmu kedokteran, bentuk parah dari AP masih merupakan masalah klinis besar dengan risiko tinggi komplikasi dan tingkat kematian yang tinggi. Parah AP diakui di 9,2% dari pasien yang menderita AP. Data dari literatur akademis menunjukkan frekuensi 15-20% dari bentuk parah dari AP. Penilaian awal keparahan penyakit memiliki kepentingan prognostik yang besar. Penanda pankreatitis dan / atau penanda nekrosis pankreas akut ditandai antara koefisien prognostik terisolasi. Korelasi tingkat prokalsitonin dengan adanya infeksi dengan nekrosis pankreas akut dan kegagalan multi-organ sedang dicari [19]. Penelitian lain menunjukkan kegunaan menganalisa tingkat D-dimer, protein S dan protein C antara pertama dan ketiga 24 h penyakit dalam ramalan dari perjalanan AP [20-22]. Namun, karena diakui bahwa faktor prognostik yang terisolasi tidak efektif dalam memprediksi komplikasi, prognosis Ranson dan APACHE II skala yang dianjurkan digunakan di pusat penulis karya ini. Pendekatan seperti itu juga memiliki keterbatasan, karena hasil penelitian menunjukkan bahwa kursus parah penyakit diperkirakan dengan menggunakan skala Ranson hanya sepertiga dari pasien. Menggunakan skala APACHE II ternyata lebih efisien dalam memprediksi tingkat keparahan penyakit. 54,6% dari pasien yang menderita AP parah diberi nilai ≥ 8. Kurangnya kemungkinan untuk mempertimbangkan berlalunya waktu dari saat terjadinya gejala sampai saat rawat inap mungkin memiliki pengaruh pada hasil tersebut, yang disarankan dalam studi yang dilakukan sebelumnya [18].
Rata-rata dalam skala APACHE II pada kelompok pasien yang meninggal adalah lebih rendah dari pada penelitian Gotzinger ini (14 poin vs 21 poin) [23]. Menggunakan skala APACHE II meningkat kesempatan peramalan kematian dini dengan cara yang signifikan secara statistik, yang juga dikonfirmasi dalam studi lain [24]. Salah satu kebutuhan untuk mempertimbangkan bahwa skala APACHE II digunakan selama hari masuk ke rumah sakit mungkin menjadi tidak dapat diandalkan dalam mendiagnosis nekrosis akut pankreas [11, 25]. Pengobatan pasien dengan AP parah didasarkan pada indikasi klinis, dan termasuk keseimbangan cairan positif dan enteral dini dan nutrisi parenteral. Studi terbaru menunjukkan efek positif dari pemberian terapi cairan dengan penggunaan terutama kristaloid dalam jam pertama rawat inap [26]. Nutrisi enteral dini dapat memiliki pengaruh pada pembatasan hipermetabolisme akibat reaksi inflamasi sistemik berkembang dan dapat membatasi terjadinya kegagalan organ serta menebang waktu rawat inap [27].
Indikasi untuk operasi di AP telah berubah dalam beberapa tahun terakhir. Pada tahun 2002 Asosiasi Internasional Pancreatology bekerja pedoman mengenai pengobatan bedah AP, dari mana ia menghasilkan bahwa nekrosis menular dengan gejala sepsis adalah alasan yang sah untuk intervensi bedah dan drainase radiologi. Sebuah prosedur bedah perlu dipertimbangkan tidak lebih awal dari 14 hari setelah awal penyakit kecuali ada alasan untuk intervensi awal [28]. Penekanan ditempatkan pada pengobatan dan pencegahan infeksi nekrosis dan komplikasi lain pemeliharaan. Minimal necrosectomy bedah dan endoskopi invasif dilakukan pada kasus-kasus yang diperlukan [29].
Dalam studi yang membandingkan efek dari intervensi bedah awal dan akhir, itu menunjukkan bahwa angka kematian diturunkan di antara pasien untuk siapa eksplorasi akhir dari rongga perut dilakukan. Umumnya, tingkat kematian di antara pasien dengan AP parah menurun dari 39% menjadi 12% [30]. Dalam studi lain itu menunjukkan bahwa angka kematian diturunkan di antara pasien untuk siapa operasi itu dilakukan 29 hari setelah awal penyakit dibandingkan dengan pasien yang menjalani operasi antara 1 dan hari ke-14 (8% vs 75 %) [31]. Dalam materi dianalisis, angka kematian pasca operasi adalah tinggi pada 33,3% dibandingkan dengan literatur akademis: 16,3% [18], 18% [32], dan 36% [31]. Dalam materi kita, 5 pasien yang dioperasi meninggal selama 3 hari pertama mereka tinggal di rumah sakit.
Dinamika saja dari bentuk parah kadang-kadang diversifikasi. Sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS) dengan menyertai kegagalan multiorgan menjadi penyebab kematian dini di 24 jam pertama opname. Bahkan intensif shock-mengendalikan pengobatan, terapi penggantian ginjal, dan respirotherapy kegagalan pernapasan mungkin sebagian besar tidak efektif untuk beberapa kasus dari bentuk parah. Angka kematian dalam bentuk yang parah dapat mencapai 20%, meningkat menjadi 25% pada nekrosis menular dan 50% pada gagal organ [10, 33, 34]. Dalam studi dari lima negara Eropa, angka kematian secara keseluruhan adalah 7,8%, tetapi dalam bentuk nekrotik adalah 16,1% [34]. Dalam materi dianalisis tingkat kematian dalam bentuk parah dari AP lebih tinggi dari yang disajikan dalam literatur akademik dan mencapai 38,1%. Seperti tingkat kematian yang tinggi disebabkan oleh kematian dini akibat kursus sangat cepat dan dramatis dari AP parah. Tingginya persentase kematian terdaftar disebabkan oleh AP parah sebagian terhubung dengan masuk rumah sakit lebih sering pasien dalam kondisi umum miskin yang diserahkan dari rumah sakit lain dari Provinsi ke bangsal klinis. Konsumsi dalam jumlah yang sangat besar alkohol oleh pasien yang meninggal juga memiliki pengaruh yang signifikan pada kematian. Tingkat kematian yang lebih tinggi telah didaftarkan untuk etiologi lithiasic dari AP berat: 56,8% dari semua penyebab. Koneksi antara etiologi dan jenis kelamin, dan frekuensi terjadinya kematian awal dan akhir tidak ditemukan. Dalam penelitian dari Taiwan, lebih sering terjadinya kematian dini dari etiologi beralkohol dan kematian akhir dari etiologi lithiasic dilaporkan [18].
Dalam pengamatan klinis, di antara pasien dengan kursus fulminan dari AP, toksemia berat dikembangkan selama jam pertama, menyebabkan kegagalan multiorgan ireversibel dan kematian. Perkembangan awal gagal ginjal, syok dan gagal hati yang diamati sebagai penyebab kematian dini dengan fulminan AP [24]. Mengambil metode yang paling agresif pengobatan terhadap akut sindrom gangguan pernapasan (ARDS), ventilasi, akut gagal ginjal (hemodialisis), menerapkan amina pressor (noradrenalin, dopamin), terapi antibiotik, dan terapi cairan mungkin tidak efektif dan menyebabkan kematian pasien. Bentuk-bentuk parah dari AP dari kursus beragam sering hadir sebagai nekrosis pankreas akut dari berbagai tingkat keparahan dan mempengaruhi jaringan peripancreatic dan phlegmon retroperitoneal. Seperti keadaan penyakit menciptakan kesempatan sementara untuk mempertimbangkan metode yang berbeda dari pengobatan: cholangiopancreatography, sfingterotomi, drainase, necrotomy, drainase irigasi, dan kemungkinan pengulangan laparotomi. Kelanjutan perawatan intensif pencegahan, perjuangan dengan sepsis, gagal ginjal akut, trombosis dan emboli serta komplikasi peredaran darah, terhubung dengan metode intervensi, dapat memberikan kesempatan untuk menyelamatkan hidup pasien.
Pergi ke:
Kesimpulan
Meskipun menerapkan metode modern diagnosis dan pengobatan, bentuk parah dari AP masih melibatkan risiko tinggi kematian. Dalam praktek klinis kita bertemu pasien dengan kursus fulminan dari AP, yang mengarah ke kegagalan organ ireversibel, dan kematian pasien selama hari-hari pertama. Dalam prognosis perjalanan AP, pengamatan klinis konstan adalah sah dan juga penting untuk menggunakan timbangan prognostik diakses, dari yang skala APACHE II ternyata menjadi yang paling berguna. Penggunaannya secara signifikan meningkatkan kemungkinan memprediksi kematian dini. Pengobatan bedah dini terhubung dengan risiko tinggi komplikasi dan kematian.
Pengantar
Pankreatitis akut berat masih merupakan masalah klinis yang sulit, itu adalah tantangan bagi tim medis, yang harus mencakup strategi obat pribadi. Dalam pengamatan klinis, di antara pasien dengan kursus fulminan pankreatitis akut dikembangkan selama jam pertama menyebabkan kegagalan multiorgan ireversibel dan kematian.
Tujuan
Untuk mengevaluasi frekuensi kejadian dan menganalisis perkembangan dan pengobatan pankreatitis akut berat (AP) pada pasien rawat inap selama tahun 2004-2010 di Bedah Clinical Ward.
Bahan dan metode
Seribu lima puluh pasien yang diobati untuk AP dimasukkan dalam penelitian ini; 97 pasien dengan AP parah menjadi sasaran analisis klinis rinci.
Hasil
Rata-rata usia pasien adalah 52,8 tahun. Kambuh terjadi pada 14,9% pasien. Bentuk parah dari pankreatitis akut didiagnosis pada 97 pasien, yang menyumbang 9,2% dari semua penyakit, dan terjadi secara signifikan lebih sering pada pasien laki-laki (p <0,01). Faktor etiologi yang paling sering adalah cholelithiasis (46,4%), dan pankreatitis idiopatik (27,8%); konsumsi alkohol bertanggung jawab untuk 22,7% kasus; terjadinya kedua faktor empedu-derivatif dan alkohol ditemukan di 3,1% dari kasus. Sebuah keadaan klinis memburuk mengakibatkan laparotomi pada 26 pasien (26,8%), dan re-laparotomi di 5 pasien. Necrosectomy dilakukan pada 15 pasien, di antaranya 33,3% meninggal karena komplikasi. Total kematian pada AP parah adalah 38,1%. Usia rata-rata dari almarhum adalah 66,5. Kematian dini dalam waktu 14 hari tercatat di 78,4% pasien (n = 29) yang meninggal akibat AP parah.
Kesimpulan
AP parah meskipun pelaksanaan diagnosis dan pengobatan metode modern masih dikaitkan dengan risiko kematian yang tinggi. Pengamatan klinis konstan dan penggunaan skala prognostik yang tersedia adalah penting dalam meningkatkan AP prognosis.
Kata kunci: akut pankreatitis, etiologi, pengobatan, komplikasi
Pergi ke:
Pengantar
Pankreatitis akut (AP) adalah proses inflamasi akut kelenjar itu sendiri, dengan kemajuan ke tingkat yang lebih besar atau lebih kecil dari jaringan atau organ jauh sekitar. Data epidemiologi dari beberapa tahun terakhir menunjukkan peningkatan frekuensi terjadinya kedua pankreatitis akut dan kronis. Variasi geografis yang tinggi dapat diamati secara global dalam kejadian AP, mulai dari 15,9 / 100.000 untuk 73,4 / 100.000 per tahun [1-4]. Di Polandia ada penelitian data epidemiologi prospektif mengenai kejadian pankreatitis. Data baru ini diterbitkan untuk Świętokrzyskie Provinsi menunjukkan bahwa di wilayah ini, AP terpengaruh 99,9 / 100.000 penduduk. Insiden pertama kali pada periode dianalisis dari satu tahun yang terkena 79 / 100.000 penduduk [5]. Dalam penelitian retrospektif baru-baru diterbitkan dari distrik Trzebnicki, frekuensi terjadinya AP di daerah ini diperkirakan 64,4 / 100.000 kasus per tahun, yang 42,3 / 100.000 per tahun insiden pertama kali [6]. Cholelithiasis dan konsumsi alkohol, bertanggung jawab untuk 80% dari kejadian AP, adalah faktor-faktor etiologi dominan [7, 8]. Perlu ditekankan bahwa yang disebut penyebab idiopatik atau dijelaskan dari AP biasanya dari microlithiasis etiologi [9]. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), hiperlipidemia, obat yang diminum oleh pasien, hiperparatiroidisme, sfingter Oddi disfungsi, cacat bawaan, trauma abdomen, operasi, virus, bakteri, parasit, penyakit berbasis autoimun, dan cystic fibrosis adalah salah satu penyebab kurang sering [10]. Dalam sebagian besar kasus, AP memiliki lapangan jinak, ditandai dengan disfungsi sedikit organ, yang regresi setelah pengobatan konservatif. Pada sekitar 20% pasien, penyakit memiliki lapangan yang parah dan dapat menyebabkan kegagalan multi-organ yang mengancam jiwa. Komplikasi lokal dan / atau seluruh sistem terjadi dalam bentuk parah dari penyakit. Komplikasi umum dapat mempengaruhi sistem kardiovaskular, sistem pernapasan, ginjal dan gangguan hemostasis. Gangguan metabolisme, perdarahan ke dalam saluran pencernaan, dan komplikasi dari sistem saraf pusat dapat terjadi juga [11]. Kematian umum di AP lebih rendah dari 5%. Dalam bentuk yang parah, rumah sakit berkepanjangan sebagai akibat dari nekrosis pankreas dan disfungsi organ multiple, yang mengarah ke tingkat kematian yang jauh lebih tinggi [12].
Pergi ke:
Tujuan
Tujuan dari penelitian yang dilakukan adalah untuk menganalisis perjalanan klinis AP dan indikasi terapi untuk terapi konservatif dan perawatan bedah pada pasien yang diobati dalam tahun 2004-2010 di Ward klinis Umum, Oncological dan Endokrin Bedah Rumah Sakit Provinsi di Kielce. Hasil penelitian dalam aspek yang dipilih merujuk kepada sekelompok pasien rawat inap yang menderita bentuk jinak AP.
Pergi ke:
Bahan dan metode
Subyek
Seribu lima puluh pasien yang diobati untuk AP selama tahun 2004-2010 di Ward klinis Umum, Oncological dan Endokrin Bedah Rumah Sakit Provinsi di Kielce dilibatkan dalam penelitian. Antara 3500 dan 3700 pasien dirawat di bangsal setiap tahun. Kriteria inklusi adalah pengakuan klinis AP. Semua pasien yang dirawat karena AP pada periode dianalisis dimasukkan dalam penelitian. Diagnosis akhir didasarkan pada riwayat medis, klinis, penentuan aktivitas α-amilase dalam serum darah dan urin dan pencitraan pemeriksaan (ultrasonografi (USG), computed tomography (CT), resonansi magnetik nuklir (NMR), sinar-X dada, atau film polos rongga perut). Kriteria kualifikasi untuk analisis lebih lanjut adalah pengakuan AP parah, dan akibatnya terjadinya salah satu faktor-faktor berikut: 1) komplikasi lokal (nekrosis, kista palsu, abses pankreas); 2) sindrom disfungsi organ multiple (MODS); 3) pemenuhan minimal 3 kriteria dalam skala Ranson; 4) hasil dari 8 poin atau lebih dalam skala APACHE II (Fisiologi akut dan kronis Evaluasi Kesehatan II). Pada kelompok 97 pasien dengan AP yang parah, data berikut dimasukkan dalam penilaian: usia, jenis kelamin, penyebab dan perhitungan keparahan AP dengan cara Ranson dan APACHE skala, metode pengobatan sebelumnya, komplikasi, dan kematian.
Analisis statistik
Dalam studi signifikansi perbedaan rata-rata, t-test Student parametrik yang digunakan. Signifikansi perbedaan antara distribusi dianalisis dengan menggunakan uji χ2. Dalam beberapa kasus signifikansi perbedaan antara indeks struktur dianalisis dengan menggunakan "z" statistik. Hipotesis nol yang menyatakan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan diuji setiap kali. Dasar untuk kemungkinan penolakan dari nol hipotesis, atau yang menyatakan bahwa tidak ada alasan untuk menolak itu, adalah perbandingan antara nilai p, dicapai dalam prosedur tes, dan tingkat signifikansi tertentu tes α = 0,05 (jika p < α, kita menolak hipotesis nol). Signifikansi perbedaan usia perempuan ditentukan dengan cara Z-test untuk seluruh kelompok diperiksa (n = 1.050). Estimasi interval usia tidak diketahui nilai rata-rata untuk seluruh penduduk (koefisien kepercayaan 1 - α = 0,95 diasumsikan). Untuk beberapa variabel, daripada menggunakan uji t Student parametrik ini, salah satu setara nonparametrik yang paling efektif, Mann-Whitney U-test, digunakan. Alasan untuk memilih tes ini adalah bahwa kondisi konsistensi dari distribusi normal (distribusi Gaussian) untuk variabel-variabel kuantitatif (konsistensi dengan distribusi normal dianalisis dengan menggunakan uji Shapiro-Wilk) tidak terpenuhi.
Pergi ke:
Hasil
Selama tahun 2004-2010, 1.050 kasus rawat inap untuk AP terdaftar di Ward klinis Umum, Oncological dan Endokrin Bedah Rumah Sakit Provinsi di Kielce (pengakuan akhir K-85). Ada 416 perempuan dan 634 laki-laki dalam kelompok. Rata-rata usia pasien adalah 52,8 tahun (median adalah 51 tahun). Para wanita di rumah sakit selama AP lebih tua daripada pria (rata-rata adalah 61,1 tahun vs 47,4 tahun; deviasi standar adalah 17,8 dan 15,8 masing-masing). Selama periode 7 tahun penelitian, kambuh dari AP terjadi pada 14,9% pasien (4,8% adalah pasien perempuan dan 10,1% adalah pasien laki-laki). Di antara kelompok ini, 57,7% dari pasien dirawat di rumah sakit untuk jangka waktu lebih pendek dari 2 bulan sebelum mereka jatuh sakit. Sebuah kambuh didefinisikan sebagai masuk lain ke rumah sakit tanpa menganggap kerangka waktu. Kebanyakan pasien dengan kambuh AP yang diterima kembali ke rumah sakit setelah (62,8%), 19,2% pasien dirawat di rumah sakit dua kali, beberapa orang dirawat di Bangsal Bedah lebih dari tiga kali, dan satu orang dirawat empat belas kali. Menurut klasifikasi dari Atlanta, yang Ranson dan skala APACHE, bentuk parah dari AP didiagnosis pada 97 pasien, yang menyumbang 9,2% dari total kasus AP. Bentuk parah dari AP terjadi secara signifikan lebih sering pada pasien laki-laki (p <0,005). Usia rata-rata perempuan lebih tinggi dibandingkan laki-laki (70 tahun vs 49,5 tahun), tetapi tidak ada signifikansi statistik (Tabel I).
Tabel I
Tabel I
Karakteristik kelompok pasien diperiksa dengan pankreatitis akut parah
Paling sering faktor etiologi dari AP parah adalah cholecystolithiasis, di 46,4% pasien (80,6% dari perempuan dan 30,3% laki-laki), alkohol adalah penyebab penyakit di 22,7% pasien (28,8% laki-laki dan 9,7% perempuan ), sedangkan faktor kedua cholelithic dan alkohol adalah penyebab di 3,1% dari pasien (4,5% dari laki-laki). Faktor etiologi tidak diakui secara eksplisit dalam 27,8% kasus (9,7% dari perempuan dan 36,4% laki-laki). Dalam kasus ini, penyebab paling mungkin dari AP parah adalah etiologi cholelithic dengan kehadiran mikro-cholelithiasis. Rata-rata waktu rawat inap untuk pasien dengan AP berat adalah 25 hari (minimal 1 hari, maksimal 128 hari, rata-rata 19 hari). Dalam rangka untuk menilai tingkat keterlibatan dari penyakit dan prognosis komplikasi dan kematian skala Ranson dan APACHE II (yang Fisiologi akut dan kronis Evaluasi Kesehatan) skala yang digunakan; Penilaian itu dilakukan selama 24 jam pertama tinggal pasien di bangsal. Rata-rata dalam skala Ranson adalah 2.1 (minimum - 0 poin, maksimum - 4 poin, median - 2 poin, standar deviasi - 0.99), sedangkan pada kelompok pasien yang meninggal itu 2,6 poin. Menurut skala APACHE skor rata-rata pada kelompok diperiksa adalah 11 poin (minimum - 0 poin, maksimum - 34 poin, standar deviasi - 6,6 poin). Rata-rata dalam skala APACHE II pada kelompok pasien yang meninggal lebih tinggi daripada di lain (14 poin vs 11 poin). Selama 24 jam pertama opname pemeriksaan USG dari rongga perut dilakukan. Computed tomography (CT), yang tergantung pada indikasi klinis, dilakukan tidak lebih awal dari 72 jam setelah gejala klinis muncul. Tingkat komplikasi morfologi yang terjadi di AP ditentukan dengan menggunakan indeks keparahan computed tomography (CTSI) yang disusun oleh Balthazar dkk. (Tabel II).
Tabel II
Tabel II
Komplikasi pankreatitis akut yang berat
Tanda-tanda vital dipantau pada pasien dengan AP yang parah, dan keseimbangan cairan positif dan pengobatan analgesik yang diterapkan. Carbapenems digunakan untuk perlindungan terhadap infeksi. Dalam kasus dibenarkan, terapi antibiotik ditargetkan digunakan berdasarkan transdermal / biopsi transkutan atau bahan intrasurgical. Antibiotik digunakan dari 7 sampai 14 hari. Diet gizi usus dan / atau parenteral dimulai setelah penilaian dari keadaan klinis antara ketiga dan kelima 24 jam di rumah sakit. Dalam kasus dianalisis, dikombinasikan gizi - makan usus parenteral dan periodik - digunakan pada 80 pasien, dan hanya makan usus digunakan di 17 pasien. Kinerja awal cholangiopancreatography endoskopik retrograde (ERCP) (3 pasien) adalah metode pengobatan pankreatitis bilier akut dengan gejala penyakit kuning dan kolangitis. Setelah mencapai perbaikan dari negara klinis, biasanya setelah 4-8 minggu, kolesistektomi sebuah dilakukan. Penurunan keadaan klinis adalah alasan untuk laparotomi di 26 pasien (26,8%), dan relaparotomy di 5 pasien akibat komplikasi. Indikasi untuk laparotomi terinfeksi nekrosis dengan gejala sepsis (19 pasien), peritonitis difus (5 pasien), atau perdarahan ke dalam sumur cairan pankreas (2 pasien). Necrosectomy dengan drainase irigasi dilakukan pada 15 pasien, termasuk pasien 5 (33,3%) yang meninggal setelah prosedur karena komplikasi. Satu pasien menjalani cystogastrostomy pada periode akhir rawat inap. Laparotomi dengan berbagai bentuk drainase tertutup dilakukan pada pasien lain. Di antara komplikasi yang terdaftar setelah operasi pada pasien yang menjalani laparotomi, komplikasi yang paling sering diamati adalah: infeksi luka (7 dari 26 pasien; 26,9%), fistula enterocutaneous di 3 pasien (11,5%), perdarahan dari rongga peritoneum di 3 pasien (11,5%), hernia di 2 kasus (7,7%), dan perdarahan dari saluran cerna pada 4 pasien (15,4%) (Tabel III).
Tabel III
Tabel III
Komplikasi setelah operasi
Meskipun pelaksanaan perawatan intensif, 22 pasien (22,7%) diperlukan transfer ke unit perawatan intensif karena komplikasi berikut: sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) di 27 orang, gagal ginjal akut (25), insufisiensi sirkulasi (34), gagal hati (15), kegagalan multiorgan (30), dan sepsis delirium terkait (SAD - 14 pasien). Total kematian pada kelompok pasien yang menderita AP parah adalah 38,1% (37 pasien). Di antara mereka yang tewas jumlah yang menderita biliary akut pankreatitis didominasi (21 orang; 56,8%), namun etiologi tidak dijelaskan dalam 8 kasus. Usia rata-rata dari almarhum adalah 66,5 tahun; deviasi standar adalah 18,7 (usia rata-rata yang lain adalah 51 tahun; deviasi standar adalah 16,6). Pengaruh usia pada frekuensi kematian bertekad untuk menjadi (p <0,0001). Para pasien yang paling sering meninggal selama 3 hari pertama setelah masuk mereka ke rumah sakit (20 orang), sedangkan 9 pasien lagi meninggal dalam waktu 14 hari. Kematian dini didefinisikan sebagai kematian yang terjadi dalam waktu 14 hari setelah masuk, dan kematian akhir didefinisikan sebagai kematian yang terjadi lebih dari 14 hari setelah masuk. Kematian dini, dalam waktu 14 dua puluh empat jam pertama periode rawat inap, terdaftar dalam total 29 pasien (78,4%), yang meninggal akibat AP parah. Di antara kelompok pasien yang meninggal, 7 diobati dengan teknik perut terbuka, dan 5 orang meninggal dalam waktu 3 hari setelah dirawat di rumah sakit (Tabel IV).
Tabel IV
Tabel IV
Karakteristik kematian awal dan akhir pada pankreatitis akut berat
Untuk menganalisis perbedaan yang signifikan antara distribusi variabel "usia" dari populasi kematian awal dan akhir dan untuk nilai rata-rata untuk skala Ranson, non-parametrik Mann-Whitney U-test digunakan. T-tes Student digunakan untuk menganalisis signifikansi perbedaan untuk rata-rata "skala APACHE II" parameter. Signifikansi perbedaan antara distribusi penduduk kematian dini dan populasi kematian terlambat untuk kedua alasan gender dan etiologi dianalisis menggunakan uji χ2. Kehadiran menular dan aseptik nekrosis dirawat dan diuji sebagai indeks struktur populasi kematian awal dan akhir (Z-statistik yang digunakan). Nilai-nilai p menunjukkan bahwa ada alasan untuk menolak hipotesis nol (tentang kesetaraan sarana, distribusi, dan indeks struktur) hanya ketika skala APACHE II dipertimbangkan. Berikut hipotesis nol ditolak pada tingkat signifikansi α <0,05.
Pergi ke:
Diskusi
Data epidemiologis dari berbagai negara menunjukkan bahwa ada peningkatan jumlah pasien yang menderita AP. Analisis rawat inap antara 2004 dan 2010 menunjukkan bahwa jumlah penerimaan rumah sakit tetap pada tingkat 150 tahunan. Rata-rata usia pasien mengaku sebanding dengan kecenderungan untuk insiden yang lebih tinggi pada wanita yang lebih tua daripada pria, yang disajikan dalam literatur akademik [10, 13, 14]. Frekuensi dikonfirmasi kambuh (14,9%) lebih rendah dibanding yang dilaporkan dalam penelitian lain [15]. Cholecystolithiasis adalah faktor etiologi yang paling sering dan alkohol yang kedua. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography mungkin menjadi penyebab paling langka AP. Dalam penelitian baru-baru ini diterbitkan dari pusat kami, AP setelah performing diakui di 2,6% dari pasien [16]. Tingkat kematian umum karena AP, yang 3,7% dalam kelompok 1.050 pasien, adalah sebanding dengan data dari literatur akademik [10, 14]. Usia digambarkan dalam literatur akademik sebagai faktor yang meningkatkan angka kematian secara signifikan [1, 14, 17, 18]. Kecenderungan seperti juga diamati dalam pekerjaan kami tapi signifikansi statistik tidak dikonfirmasi. Meskipun perkembangan ilmu kedokteran, bentuk parah dari AP masih merupakan masalah klinis besar dengan risiko tinggi komplikasi dan tingkat kematian yang tinggi. Parah AP diakui di 9,2% dari pasien yang menderita AP. Data dari literatur akademis menunjukkan frekuensi 15-20% dari bentuk parah dari AP. Penilaian awal keparahan penyakit memiliki kepentingan prognostik yang besar. Penanda pankreatitis dan / atau penanda nekrosis pankreas akut ditandai antara koefisien prognostik terisolasi. Korelasi tingkat prokalsitonin dengan adanya infeksi dengan nekrosis pankreas akut dan kegagalan multi-organ sedang dicari [19]. Penelitian lain menunjukkan kegunaan menganalisa tingkat D-dimer, protein S dan protein C antara pertama dan ketiga 24 h penyakit dalam ramalan dari perjalanan AP [20-22]. Namun, karena diakui bahwa faktor prognostik yang terisolasi tidak efektif dalam memprediksi komplikasi, prognosis Ranson dan APACHE II skala yang dianjurkan digunakan di pusat penulis karya ini. Pendekatan seperti itu juga memiliki keterbatasan, karena hasil penelitian menunjukkan bahwa kursus parah penyakit diperkirakan dengan menggunakan skala Ranson hanya sepertiga dari pasien. Menggunakan skala APACHE II ternyata lebih efisien dalam memprediksi tingkat keparahan penyakit. 54,6% dari pasien yang menderita AP parah diberi nilai ≥ 8. Kurangnya kemungkinan untuk mempertimbangkan berlalunya waktu dari saat terjadinya gejala sampai saat rawat inap mungkin memiliki pengaruh pada hasil tersebut, yang disarankan dalam studi yang dilakukan sebelumnya [18].
Rata-rata dalam skala APACHE II pada kelompok pasien yang meninggal adalah lebih rendah dari pada penelitian Gotzinger ini (14 poin vs 21 poin) [23]. Menggunakan skala APACHE II meningkat kesempatan peramalan kematian dini dengan cara yang signifikan secara statistik, yang juga dikonfirmasi dalam studi lain [24]. Salah satu kebutuhan untuk mempertimbangkan bahwa skala APACHE II digunakan selama hari masuk ke rumah sakit mungkin menjadi tidak dapat diandalkan dalam mendiagnosis nekrosis akut pankreas [11, 25]. Pengobatan pasien dengan AP parah didasarkan pada indikasi klinis, dan termasuk keseimbangan cairan positif dan enteral dini dan nutrisi parenteral. Studi terbaru menunjukkan efek positif dari pemberian terapi cairan dengan penggunaan terutama kristaloid dalam jam pertama rawat inap [26]. Nutrisi enteral dini dapat memiliki pengaruh pada pembatasan hipermetabolisme akibat reaksi inflamasi sistemik berkembang dan dapat membatasi terjadinya kegagalan organ serta menebang waktu rawat inap [27].
Indikasi untuk operasi di AP telah berubah dalam beberapa tahun terakhir. Pada tahun 2002 Asosiasi Internasional Pancreatology bekerja pedoman mengenai pengobatan bedah AP, dari mana ia menghasilkan bahwa nekrosis menular dengan gejala sepsis adalah alasan yang sah untuk intervensi bedah dan drainase radiologi. Sebuah prosedur bedah perlu dipertimbangkan tidak lebih awal dari 14 hari setelah awal penyakit kecuali ada alasan untuk intervensi awal [28]. Penekanan ditempatkan pada pengobatan dan pencegahan infeksi nekrosis dan komplikasi lain pemeliharaan. Minimal necrosectomy bedah dan endoskopi invasif dilakukan pada kasus-kasus yang diperlukan [29].
Dalam studi yang membandingkan efek dari intervensi bedah awal dan akhir, itu menunjukkan bahwa angka kematian diturunkan di antara pasien untuk siapa eksplorasi akhir dari rongga perut dilakukan. Umumnya, tingkat kematian di antara pasien dengan AP parah menurun dari 39% menjadi 12% [30]. Dalam studi lain itu menunjukkan bahwa angka kematian diturunkan di antara pasien untuk siapa operasi itu dilakukan 29 hari setelah awal penyakit dibandingkan dengan pasien yang menjalani operasi antara 1 dan hari ke-14 (8% vs 75 %) [31]. Dalam materi dianalisis, angka kematian pasca operasi adalah tinggi pada 33,3% dibandingkan dengan literatur akademis: 16,3% [18], 18% [32], dan 36% [31]. Dalam materi kita, 5 pasien yang dioperasi meninggal selama 3 hari pertama mereka tinggal di rumah sakit.
Dinamika saja dari bentuk parah kadang-kadang diversifikasi. Sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS) dengan menyertai kegagalan multiorgan menjadi penyebab kematian dini di 24 jam pertama opname. Bahkan intensif shock-mengendalikan pengobatan, terapi penggantian ginjal, dan respirotherapy kegagalan pernapasan mungkin sebagian besar tidak efektif untuk beberapa kasus dari bentuk parah. Angka kematian dalam bentuk yang parah dapat mencapai 20%, meningkat menjadi 25% pada nekrosis menular dan 50% pada gagal organ [10, 33, 34]. Dalam studi dari lima negara Eropa, angka kematian secara keseluruhan adalah 7,8%, tetapi dalam bentuk nekrotik adalah 16,1% [34]. Dalam materi dianalisis tingkat kematian dalam bentuk parah dari AP lebih tinggi dari yang disajikan dalam literatur akademik dan mencapai 38,1%. Seperti tingkat kematian yang tinggi disebabkan oleh kematian dini akibat kursus sangat cepat dan dramatis dari AP parah. Tingginya persentase kematian terdaftar disebabkan oleh AP parah sebagian terhubung dengan masuk rumah sakit lebih sering pasien dalam kondisi umum miskin yang diserahkan dari rumah sakit lain dari Provinsi ke bangsal klinis. Konsumsi dalam jumlah yang sangat besar alkohol oleh pasien yang meninggal juga memiliki pengaruh yang signifikan pada kematian. Tingkat kematian yang lebih tinggi telah didaftarkan untuk etiologi lithiasic dari AP berat: 56,8% dari semua penyebab. Koneksi antara etiologi dan jenis kelamin, dan frekuensi terjadinya kematian awal dan akhir tidak ditemukan. Dalam penelitian dari Taiwan, lebih sering terjadinya kematian dini dari etiologi beralkohol dan kematian akhir dari etiologi lithiasic dilaporkan [18].
Dalam pengamatan klinis, di antara pasien dengan kursus fulminan dari AP, toksemia berat dikembangkan selama jam pertama, menyebabkan kegagalan multiorgan ireversibel dan kematian. Perkembangan awal gagal ginjal, syok dan gagal hati yang diamati sebagai penyebab kematian dini dengan fulminan AP [24]. Mengambil metode yang paling agresif pengobatan terhadap akut sindrom gangguan pernapasan (ARDS), ventilasi, akut gagal ginjal (hemodialisis), menerapkan amina pressor (noradrenalin, dopamin), terapi antibiotik, dan terapi cairan mungkin tidak efektif dan menyebabkan kematian pasien. Bentuk-bentuk parah dari AP dari kursus beragam sering hadir sebagai nekrosis pankreas akut dari berbagai tingkat keparahan dan mempengaruhi jaringan peripancreatic dan phlegmon retroperitoneal. Seperti keadaan penyakit menciptakan kesempatan sementara untuk mempertimbangkan metode yang berbeda dari pengobatan: cholangiopancreatography, sfingterotomi, drainase, necrotomy, drainase irigasi, dan kemungkinan pengulangan laparotomi. Kelanjutan perawatan intensif pencegahan, perjuangan dengan sepsis, gagal ginjal akut, trombosis dan emboli serta komplikasi peredaran darah, terhubung dengan metode intervensi, dapat memberikan kesempatan untuk menyelamatkan hidup pasien.
Pergi ke:
Kesimpulan
Meskipun menerapkan metode modern diagnosis dan pengobatan, bentuk parah dari AP masih melibatkan risiko tinggi kematian. Dalam praktek klinis kita bertemu pasien dengan kursus fulminan dari AP, yang mengarah ke kegagalan organ ireversibel, dan kematian pasien selama hari-hari pertama. Dalam prognosis perjalanan AP, pengamatan klinis konstan adalah sah dan juga penting untuk menggunakan timbangan prognostik diakses, dari yang skala APACHE II ternyata menjadi yang paling berguna. Penggunaannya secara signifikan meningkatkan kemungkinan memprediksi kematian dini. Pengobatan bedah dini terhubung dengan risiko tinggi komplikasi dan kematian.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar